Standardowa ocena płodności mężczyzny

Czynnik męski jest bezpośrednio odpowiedzialny za niepowodzenia rozrodu u około 20 proc. par a współistnieje z innymi przyczynami w kolejnych 30-40 proc.
Męska niepłodność może być spowodowana różnymi przyczynami. Niektóre z nich są możliwe do zidentyfikowania i odwracalne, podczas gdy inne są możliwe jedynie do identyfikacji, ale nieodwracalne.

Poniżej znajduje się zakres badań wchodzących w skład standardowej oceny płodności mężczyzn:

Wstępna ocena partnera w niepłodnej parze powinna zawierać:

• wywiad dotyczący niepłodności
• dwie analizy nasienia przeprowadzone w odstępie miesiąca
• badanie fizykalne

Wywiad lekarski
Wywiad powinien być ukierunkowany na zidentyfikowanie czynników ryzyka i zachowań, które mogłyby mieć znaczący wpływ na płodność mężczyzny. Wywiadem należy uzyskać informacje odnoszące się do:

• czasu trwania związku i częstotliwości stosunków płciowych
• całkowitego okresu niepłodności i wcześniejszej płodności mężczyzny
• przebytych chorób wieku dziecięcego i wywiadu rozwojowego
• chorób przebytych i obecnych, w tym ogólnoustrojowych (np. cukrzyca), przebytych operacji oraz stosowanych terapii
• przebytych chorób przenoszonych drogą płciową
• ekspozycji gonad na czynniki toksyczne, wliczając ciepło

Udokumentowana uprzednia płodność w wywiadzie nie zwalnia z obowiązku badania nasienia gdyż nie można wykluczyć nabytych nowych lub wtórnych czynników niepłodności. Mężczyzna z wtórną niepłodnością powinien być oceniony w taki sam sposób jak mężczyzna, który nigdy nie był ojcem (pierwotna niepłodność).

Badanie nasienia
Podstawowym testem diagnostycznym w określeniu płodności mężczyzny jest standardowa ocena nasienia. Ma ona na celu określenie aktualnego stanu płodności oraz identyfikację problemów seminologicznych, jeśli są obecne. Nasienie uznane w badaniu za prawidłowe, jedynie w wyjątkowych przypadkach nie posiada potencjału rozrodczego.
Badanie nasienia musi być wykonane w każdym przypadku, gdy parze nie udaje się uzyskać ciąży w ciągu jednego roku pożycia.
Ocena taka powinna być wykonywana przed upływem roku, jeśli:

• znane są czynniki ryzyka męskiej niepłodności, np.: obustronne wnętrostwo obecne w wywiadzie, przebycie ostrych chorób zakaźnych z odczynem w jądrach, zabiegi chirurgiczne na jądrach i powrózkach nasiennych
• występują czynniki ryzyka ze strony kobiety, wliczając zaawansowany wiek partnerki (powyżej 35 roku życia)
• para chce ocenić swój potencjał rozwojowy celem zaplanowania przyszłości reprodukcyjnej
• mężczyźni, którzy chcą sprawdzić swoją płodność pomimo braku aktualnego partnera

Badanie nasienia jest podstawą laboratoryjnej oceny płodności mężczyzny. Powinno być ono przeprowadzone w warunkach standardowej oceny seminologicznej na zasadach określonych przez WHO. Przed badaniem należy udzielić pacjentowi instrukcji w celu maksymalnej standaryzacji oceny. Należy poinformować że:

• zdefiniowany okres abstynencji płciowej powinien trwać kilka dni
• nasienie może być oddane drogą masturbacji lub przy współżyciu z zastosowaniem specjalnych prezerwatyw nie zawierających substancji szkodliwych dla pozyskanego nasienia
• materiał może być oddany w domu lub w laboratorium. W razie transportu powinien być przechowywany w temperaturze pokojowej lub w temperaturze ciała i zbadany w przeciągu godziny od oddania

W celu standaryzacji badania oraz zapewnienia odpowiedniej jakości, laboratorium oceniające parametry nasienia   powinno mieć program zapewnienia jakości dla badania nasienia, który spełnia krajowe lub międzynarodowe standardy w tym zakresie.

Aktualnie obowiązujące minimalne wartości spermiogramu, uznane za prawidłowe:

• liczba plemników: 20 mln/ml nasienia
• ruchliwość: 25 proc. plemników o szybkim ruchu postępowym lub 50 proc. o szybkim i wolnym ruchu postępowym

W zakresie oceny morfologicznej nasienie prawidłowe charakteryzuje co najmniej 50 proc. prawidłowych plemników.
Morfologia: >14 proc. prawidłowych plemników (Obecne zalecane przez WHO kryteria oceny morfologii plemników zbliżone są do kryteriów Krugera, w których stosunkowo niewiele plemników jest zaklasyfikowanych jako „prawidłowe”, nawet w nasieniu płodnych mężczyzn. Proponowana wartość graniczna 14 proc. prawidłowych plemników dla nasienia prawidłowego nie została do końca potwierdzona. Klasyfikacja ta jest stosowana głownie do identyfikacji pacjentów, którzy mają małą szansę na zapłodnienie standardową metodą IVF lub też większą szansę na zapłodnienie metodą ICSI. Kryteria WHO z 1987 i 1992 roku, które klasyfikują morfologię bardziej liberalnie są szeroko używane w rutynowej ocenie nasienia).

Interpretacja wyników spermiogramu dostarcza znacznych problemów. Należy pamiętać, że wartości referencyjne WHO zostały ustalone na podstawie faktu, że zaledwie 5 proc. mężczyzn o udowodnionej płodności wykazuje niższe wartości od wymienionych, natomiast aż 16  proc. mężczyzn z małżeństw bezdzietnych. Dobrze udokumentowane przykłady ojcostwa mężczyzn z upośledzoną gametogenezą, niekiedy bardzo znacznie, sugerują iż płodność może być zachowana pomimo krytycznie niskich wartości spermiogramu. W aspekcie możliwości, oferowanych przez zaawansowane techniki wspomaganego rozrodu (ART.) azoospermia nie powinna być zdiagnozowana dopóki materiał nie zostanie zagęszczony poprzez wirowanie (3000 obr. przez 15 min) i nie zostanie szczegółowo przebadany osad nasienia.

Badanie fizykalne
Badanie fizykalne jest integralną częścią oceny męskiej niepłodności w trakcie którego szczególną uwagę powinno się zwrócić na charakterystykę II-rzędowych cech męskich włącznie z budową ciała, rozmieszczenie owłosienia i rozwój sutków oraz ocenę narządów płciowych męskich, uwzględniając:

• badanie  penisa z opisem lokalizacji cewki moczowej
• badanie palpacyjne jąder z pomiarem ich wielkości
• obecność i konsystencję nasieniowodów i najądrzy
• obecność żylaków powrózka nasiennego

Każda nieprawidłowość stwierdzona w badaniu fizykalnym wymaga konsultacji z lekarzem specjalistą w dziedzinie medycyny rozrodu lub urologiem.

Rekomendacje:
Wstępna skryningowa ocena mężczyzny pozostającym w bezdzietnym związku powinna być wykonana, jeśli nie dochodzi do ciąży po roku starań. Wcześniejsza ocena musi być rozpoczęta, jeśli istnieją znane czynniki ryzyka męskiej lub żeńskiej niepłodności lub jeśli mężczyzna chce sprawdzić swój potencjał reprodukcyjny. Ocena męskiego czynnika niepłodności powinna zawierać wywiad dotyczący reprodukcji,  dwa prawidłowo wykonane badania nasienia. Konsultacja przez specjalistę w zakresie męskiej rozrodczości, powinna być wykonana, jeśli wstępna ocena skryningowa wykazuje nieprawidłowy wywiad lub nieprawidłowe wyniki badania nasienia i powinna być uzupełniona o badanie fizykalne ze szczególnym uwględnieniem budowy narządów płciowych. Dalsza ocena partnera powinna być rozważona u par z niewyjaśnioną przyczyną niepłodności oraz w przypadkach nieskutecznego leczenia czynnika żeńskiego. W tych przypadkach możliwe jest wykonanie dodatkowych procedur i testów w celu wyjaśnienia problemów wykrytych we wcześniejszej ocenie. Testy te mogą obejmować zaawansowane metody oceny nasienia i plemników, ocenę endokrynologiczną, badanie moczu po ejakulacji, ultrasonografię oraz skryning genetyczny.

Tekst ten jest częścią rekomendacji "Zalecenia w sprawie oceny płodności mężczyzn"