Postępowanie przy azoospermii - rekomendacje

Całkowity brak plemników w nasieniu, określany jako azoospermia, pozwala stwierdzić, że badany mężczyzna jest niepłodny. Diagnoza powinna być potwierdzona dwukrotnym badaniem nasienia po odwirowaniu. Częstość występowania azoospermii oceniana jest na 5-9 proc. wśród par, u których niepłodność jest spowodowana czynnikiem męskim.

Brak plemników w ejakulacie może być spowodowany:

• niedrożnością dróg wyprowadzających plemniki (azoospermia obstrukcyjna – ang. Obstructive Azoospermia – OA)
• zaburzeniami w produkcji plemników (azoospermia nieobstrukcyjna – ang. Non Obstructive Azoospermia – NOA)

Przeprowadzony wywiad oraz badanie kliniczne często sugerują rodzaj azoospermii.

Azoospermia obstrukcyjna (OA)
Badanie andrologiczne:

• oba jądra o prawidłowej wielkości
• zmieniona konsystencja często powiększonego najądrza
• niekiedy udaje się stwierdzić również brak nasieniowodów
• ejakulat ma zazwyczaj małą objętość (poniżej 1,5 mililitra)

Wyniki badań biochemicznych:

• pH płynu nasiennego jest kwaśne
• stężenie fruktozy i karnityny w płynie nasiennym obniżone lub bliskie zeru (badania nie są obowiązkowe).

Oznacznia hormonalne:

• stężenie FSH w surowicy krwi u mężczyzn z OA najczęściej jest prawidłowe i koreluje z obecnością prawidłowej spermatogenezy.

Azoospermia nieobstrukcyjna (NOA)
Badanie andrologiczne

• brak objawów obstrukcji w badaniu palpacyjnym i/lub ultrasonograficznym (najądrza i nasieniowody prawidłowe)
• jądra prawidłowej wielkości lub pomniejszone

Badania biochemiczne płynu nasiennego wykazują:

• prawidłowe pH,
• prawidłowe stężenie fruktozy i karnityny (badania nie są obowiązkowe)

Oznaczenia hormonalne:

• stężenie FSH w surowicy krwi może być podwyższone lub prawidłowe
• stężenie testosteronu może być niższe od prawidłowego u pacjentów ze znaczną hipoplazją jąder

Najlepszym czynnikiem prognostycznym dla obecności plemników w jądrach lub w najądrzach jest stężenie FSH w surowicy. U pacjentów z FSH > 15 mIU/ml szansa na obecność plemników w pobranym materiale wynosi < 20 proc. U pacjentów z FSH > 25 mIU/ml szansa na obecność plemników jest bliska zeru.

Sposoby uzyskania plemników z jąder
Pobranie plemników z jąder drogą chirurgiczną (TESE) może być zastąpione uzyskiwaniem plemników drogą przezskórnej punkcji igłowej (PESA). Według danych z bazy Cochrane żadna z metod pobierania plemników od mężczyzn z azoospermią nie jest skuteczniejsza od innych.

Metody alternatywne dla zastosowania plemników pobranych z jąder
Chirurgiczne usunięcie objawowych żylaków powrózka nasiennego, które towarzyszą azoospermii, może przynieść poprawę w szczególnych przypadkach. Mikroiniekcja przy użyciu spermatyd odnalezionych w ejakulacie lub w tkance pobranej z jądra są metodami kontrowersyjnymi i nie powinny być obecnie stosowane w codziennej praktyce

Biopsja jąder / najądrzy nie powinna być wykonywana gdy:

• Są obecne pojedyncze plemniki w ejakulacie - nawet pojedyńcze plemniki w ejakulacie dają szansę na uzyskanie ciąży metodą ICSI bez pobierania plemników z jąder lub z najądrzy. Zabieg biopsji jest niepotrzebnym ryzykiem dla pacjenta.
• Postawiono diagnozę hypogonadyzmu hypogonadotropowego - mężczyźni z rozpoznanym hypogonadyzmem hypogonandotropowym powinni być zakwalifikowani do leczenia preparatami FSH i LH co w większości przypadków inicjuje prawidłową spermatogenezę lub daje szansę na wykorzystanie do rozrodu wspomaganego plemników z ejakulatu
• Występuje ejakulacja wsteczna - w przypadku nieskutecznego leczenia farmakologicznego do rozrodu wspomaganego powinny być zastosowane plemniki pobrane z moczu
• Nie ma możliwości zamrożenia pobranych plemników - pobrany materiał powinien być oceniony i zamrożony celem wykorzystania do ICSI. Zabieg „diagnostyczny” bez możliwości mrożenia plemników niepotrzebnie naraża mężczyznę na ryzyko kolejnego zabiegu tuż przed ICSI.

Podsumowanie
Postępowaniem z wyboru u większości pacjentów z azospermią jest metoda mikroniekcji plemników pobranych z jąder lub z najądrzy.
Przed zabiegiem pobrania plemników z jąder/najądrzy istotne jest określenie szansy na obecność plemników w pobranym materiale. Stężenie FSH w surowicy krwi oraz objętość jąder mają najwyższą wartość predykcyjną. Pomimo pozytywnych czynników predykcyjnych zabieg ten może zakończyć się wynikiem negatywnym (brak plemników).
W związku z tym standardem postępowania jest mrożenie plemników pozyskanych podczas biopsji diagnostycznej w celu ich późniejszego zastosowania do metody pozaustrojowego zapłodnienia z mikroiniekcją plemnika do komórki jajowej (IVF-ICSI). Mikroiniekcja przy zastosowaniu plemników pobranych z jąder jest zabiegiem dającym szansę na ciążę.
Przed przystąpieniem do zabiegu konieczne jest wykonanie badań genetycznych (kariotyp, mutacje CFTR). Analiza AZF# powinna być zaproponowana jako diagnostyka dodatkowa.
W przypadku braku plemników w jądrach lub najądrzach niepłodne pary powinny mieć przedstawioną propozycję inseminacji nasieniem dawcy.

Na podstawie "Rekomendacji postępowania przy azoospermii", opublikowanych na stronie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu.