Poronienie, przyczyny i leczenie - wywiad

Na trudny temat poronień rozmawiamy z prof. Jackiem Wilczyńskim, członkiem zespołu do spraw postępowania w poronieniach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Co nazywamy poronieniem, jak je definiować?
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia obowiązującą również w Polsce, poronieniem nazywamy utratę ciąży przed 22 tygodniem jej trwania. Większość poronień ma jednak miejsce do 12 tygodnia trwania ciąży.
Istnieje również kategoria tzw. „poronień biochemicznych”, tzn. tak wczesnych, że o istnieniu ciąży świadczy jedynie przejściowy wzrost hormonu ciążowego beta-HCG. Oczywiście nikt na co dzień nie monitoruje stężenia tego hormonu we krwi, jednak dla par poddających się technikom wspomaganego rozrodu (popularne „in vitro”) monitorowanie beta-HCG po transferze zarodka do macicy jest normalną procedurą. Powtarzające się bardzo wczesne poronienia biochemiczne w tej grupie pacjentek zyskały miano RIF (ang. recurrent implantation failure) tzn. powtarzających się zaburzeń implantacji i stanowią patologię.

Po jakim czasie po poronieniu radzi Pan kobietom, by zachodziły w ciążę?
Po poronieniu należy odczekać z zajściem w kolejną ciążę. Osobiście zalecam półroczny okres oczekiwania. W tym czasie ustępują zmiany w macicy związane z obecnością stanu zapalnego, który zwykle towarzyszy wydaleniu lub usunięciu resztek ciąży. Jest to także czas na powrót do normalnego miesiączkowania i fizjologicznych przemian błony śluzowej macicy, a także  czas pozwalający na uspokojenie się po stresie wywołanym stratą ciąży.

Po ilu poronieniach rozpoznajemy poronienia nawracające? Kiedy należy zacząć diagnostykę i leczenie?
Poronienia nawracające dotyczą około 5 proc. par starających się o dziecko. Według powszechnie stosowanej definicji mówi się, że co najmniej trzy poronienia kwalifikują do włączenia diagnostyki. Jednak już po dwóch poronieniach należy zastanowić się nad ewentualnymi przyczynami, mimo, że szansa na kolejną udaną ciążę wynosi około 60 proc. Często pacjentka szuka pomocy już po dwóch poronieniach, nie chcąc więcej doświadczać tak traumatycznego przeżycia.
Oczywistym jest, że w tej sytuacji nie powinno odmówić się pomocy. Nie należy próbować leczenia bez przeprowadzenia diagnostyki, gdyż nawracające poronienia mogą mieć wiele przyczyn i wymagają tym samym różnej terapii.

Jakie badania zleca Pan parom borykającym się z tym problemem?
Należy wykluczyć kolejno najczęstsze przyczyny poronień nawracających. Należą do nich: wady macicy, nosicielstwo aberracji chromosomów, zespół antyfosfolipidowy, wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi (trombofilie). Przyczyną może być także nieprawidłowa reakcja na antygeny ojca dziecka - niektóre spośród zaburzeń immunologicznych predysponujących do takiej reakcji również potrafimy zdiagnozować.
Po to aby wykluczyć lub potwierdzić którąkolwiek z powyższych przyczyn należy wykonać: badanie kontrastowe macicy i jajowodów lub histeroskopię (wady macicy), badania genetyczne (aberracje chromosomów), badania obecności mutacji czynnika Leiden lub genu protrombiny (trombofilie), stężenie przeciwciał antykardiolipidowych w surowicy krwi (zespół antyfosfolipidowy) oraz inne badania immunologiczne.
W przypadku nawracających późnych poronień (18-22 tydzień) należy uwzględnić możliwość występowania niewydolności cieśniowo-szyjkowej jako ich przyczyny.

Czy kobiety leczące się na niepłodność mają większe prawdopodobieństwo niedonoszenia ciąży?
W przypadku niepłodności niewiadomego pochodzenia należy się liczyć z taką możliwością. Poronienia w wywiadzie także są czynnikiem ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego. Podobnie ciąża wielopłodowa, będąca czasami następstwem technik „in vitro” może predysponować do wcześniejszego zakończenia ciąży.

Od niedawna istnieje możliwość wykonania badań genetycznych materiału z poronienia. Czy pomaga to w znalezieniu przyczyn problemu i czy może pomoc w leczeniu?
Badanie genetyczne poronionych tkanek może odpowiedzieć na pytanie, czy poronieniu uległ płód o prawidłowym kariotypie (zestawie chromosomów), czy nie.
W tym pierwszym przypadku poronienie jest często naturalnym sposobem, w jaki „natura” pozbywa się płodów obarczonych letalnymi (śmiertelnymi) wadami. Jeżeli jednak poronienia dotyczą płodów o prawidłowym kariotypie, świadczy to o innej przyczynie i wymaga wdrożenia odpowiedniej diagnostyki, opisanej powyżej.

Obecnie wiele mówi się o terapii immunologicznej poronień - na czym ona polega? Jakie są do niej wskazania?
Powszechnie akceptowaną i niebudzącą zastrzeżeń terapią immunologiczną jest leczenie zespołu antyfosfolipidowego przy użyciu preparatów kwasu acetylosalicylowego i heparyny drobnocząsteczkowej. Podobne leczenie można zastosować w przypadku niektórych trombofilii. Spośród innych form leczenia, a w zasadzie zapobiegania kolejnym poronieniom nawracającym, należy wspomnieć o wlewach z immunoglobulin i tzw. szczepieniach limfocytami partnera.
Dwie ostatnie metody stosowane są u pacjentek, u których prawdopodobną przyczyną poronień jest nieprawidłowa reakcja na antygeny ojca dziecka. Pomimo stosowania tych metod od kilkunastu lat z wydaje się dobrym skutkiem, wciąż istnieją kontrowersje dotyczące takiego postępowania. 
 
Czy każde poronienie wymaga łyżeczkowania jamy macicy?
Poronienia samoistne zupełne mające miejsce do 8 tygodnia ciąży nie wymagają łyżeczkowania jamy macicy. Należy jednak dokładnie upewnić się, że jama macicy jest opróżniona z resztek jaja płodowego wykonując badanie ultrasonograficzne i dokumentując szybki spadek stężenia beta-HCG w surowicy krwi.